Bij WIA > 1 smaak
WIA en AOV zijn verschillende verzekeringen. De WIA is voor werknemers en is verplicht. AOV is voor zelfstandigen en is (nog) niet verplicht. Bij WIA geldt het criterium “ganWIA niet meer kunt werken.">AOVre arbeid”. Dat wil zeggen dat er gekeken wordt naar elke mogelijke functie waartoe je in staat wordt geacht gezien je opleiding, werkverleden en belastbaarheid. Of je zo’n functie ook daadwerkelijk kunt krijgen, is niet relevant. Het UWV heeft een database (CBBS) met zo’n 6000 functies waaruit ze kunnen selecteren. Als er tenminste 3 functies worden geselecteerd dan wordt de op-een-na best betaalde geselecteerd en die wordt vergeleken met het loon dat iemand verdiende. Het verschil bepaalt het arbeidsongeschiktheidspercentage.
Bij AOV > 3 smaken
Bij AOV heb je 3 smaken. Beroepsarbeidsongeschiktheid (ook wel: ‘beroepsdekking’ genoemd); passende arbeid en gangbare arbeid. Uit het polisblad en de polisvoorwaarden blijkt welk criterium aan de orde is. Bij beroepsarbeidsongeschiktheid wordt er in de regel gekeken naar het werk dat iemand deed voordat hij/zij uitviel en in hoeverre iemand daartoe nog in staat is. Afhankelijk van de voorwaarden mag je daarbij werkaanpassing en taakverschuiving mee laten wegen. En er staat meestal dat het gaat om de wijze waarop “in de regel en redelijkerwijs het beroep wordt uitgeoefend”. Bij passende arbeid wordt er eerst gekeken naar de vraag of iemand het eigen beroep niet meer kan. Als dat zo is, wordt gekeken naar de vraag of hij/zij nog andere beroepen kan uitoefenen die redelijkerwijs aansluiten bij diens CV (opleiding en werkverleden). Uitgangspunt is dat je functies mag selecteren die 1-2 niveaus onder het eigen niveau liggen. In jargon: 1-2 ARBI niveaus (dit zijn niveaus waarop beroepen worden ingedeeld qua zwaarte, gelet op de intellectuele belasting, de mate van zelfstandigheid bij de uitvoering, enzovoort) lager dan het niveau van het eigen beroep. Gebruikelijk is dat het uurloon van zo’n theoretisch geduide functie vergeleken wordt met het uurloon dat de zelfstandige verdiende (ja, dat uurloon berekenen is nog een hele klus, met inzage in de jaarcijfers van de 3 jaar voor aanvang van arbeidsongeschiktheid en met indexering naar het jaar waarmee je gaat vergelijken). Deze methode lijkt dus op die van de WIA. En dan resteert nog “gangbare arbeid”. Dit is hetzelfde als “passende arbeid” met dit verschil dat je geen rekening hoeft te houden met de aansluiting bij iemands CV. Zolang het een functie is die iemand in theorie aan zou kunnen, kun je de functie selecteren en het uurloon vergelijken met het uurloon voor uitval.
Is het criterium het enige verschil tussen WIA en AOV?
Nee, de beoordeling van de belastbaarheid verschilt ook. Bij AOV gaat het om een “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld” (in de polisvoorwaarden wordt bijna altijd gesproken van: “beperkingen als rechtstreeks gevolg van een medisch objectiveerbare stoornis of ongeval”). In de sociale zekerheid (lees: bij WIA) is dit in theorie vergelijkbaar. Ook hier gaat het om zaken als: objectiviteit, reproduceerbaarheid en consistentie. De verzekeringsarts toetst zoals dat heet de “interne en externe consistentie”. Dat wil zoveel zeggen als de toetsing of het klachtenrelaas consistent is en plausibel en of dit te verzekeringsarts de medische stukken. Echter, in algemene zin valt te verdedigen dat WIA beoordelingen ten aanzien van het beoordelen van de belastbaarheid minder streng zijn dan bij AOV. Het verschil zit niet zozeer in het geven van maat en getal aan de beperkingen zelf, maar vooral in de vraag of er überhaupt wordt geaccepteerd dat er sprake is van een medische situatie die leidt tot “objectieve” beperkingen. Hierbij is een medische diagnose bij AOV in de praktijk nagenoeg onontbeerlijk, terwijl dat bij de WIA beoordeling nadrukkelijk niet vereist is.
Belangrijke tip in de praktijk!
Een medische diagnose is NIET noodzakelijk om beperkingen aan te nemen bij WIA. Bij WIA is het niet zo dat er per se een medische diagnose moet zijn. De verzekeringsarts moet vaststellen of er stoornissen, beperkingen of handicaps (in arbeid) zijn die een consistent geheel vormen. Bij AOV wordt door verzekeraars vaak aangehouden dat er wel een diagnose moet zijn om überhaupt beperkingen te kunnen aannemen.
Let er daarom op dat die diagnose ‘slechts’ hoeft te voldoen aan het criterium ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’. Als u een second opinion of contra expertise inzet, let dan op de vraagstelling! Vaak wordt een vraagstelling gehanteerd die geënt is op de polisvoorwaarden en de vraag stelt of er sprakesecond opiniondisch objectiveerbare stoornis waarbij de expertise arts dan mogelijk de vraag ontkennend beantwoordt als er weliswaar een medische aandoening is, maar die aandoening geen (zichtbare) afwijkingen met zich meebrengt. Beter is om een vraagstelling te hanteren die geënt is op het juridisch criterium van een ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’.
De door Expertise Orgaan in te zetten deskundigen zoals: verzekeringsartsen, psychiaters en arbeidsdeskundigen zijn uiteraard bekend met het juridisch criterium bij AOV en zullen deze vergissing niet maken bij contra-expertise of second-opinionvraagstukken. ## Bonus tip!
Bij AOV wordt er vaak gebruik gemaakt van specialistische medische onderzoeken (bijvoorbeeld een neurologische expertise of een psychiatrische expertise) al dan niet gevolgd door verzekeringsgeneeskundig advies. Een medisch specialist kan de neiging hebben om alleen beperkingen aan te nemen of alleen een beoordeling te doen op zijn/haar vakgebied. Zij kunnen dan een antwoord geven in de trant van: “op mijn vakgebied kan ik geen beperkingen aannemen”. Zorg er daarom altijd voor dat u een extra vraag in de vraagstelling laat opnemen waarin u vraagt of deze expertise arts kan uitsluiten dat de (of enkele) klachten tot een ander medisch vakgebied behoren en indien dit niet uitgesloten kan worden (en klachten dus mogelijk wel tot een ander medisch vakgebied behoren), aan welk medisch vakgebied kan worden gedacht. Alternatief is dat u van tevoren een daartoe gekwalificeerd medicus raadpleegt om vooraf aan te geven of de klachten op 1 of op meerdere medische vakgebieden zouden kunnen liggen. Zo voorkomt u voor uw client dat er incompleet belastbaarheidsonderzoek wordt gedaan.
Conclusie
Niet alleen de verschillen op papier tussen de WIA en AOV zijn belangrijk, maar ook de verschillen in de beoordeling vanuit de praktijk. Wij kunnen bij tijdige raadpleging voorkomen dat een zaak die u in behandeling heeft op praktische details een verkeerde richting uitgaat.
Als u zeker wilt zijn van uw zaak, schakel dan tijdig het Expertise Orgaan in en neem contact op. Zij hebben ervaren specialisten op verzekeringsgeneeskundig, psychiatrisch en** arbeidsdeskundig** gebied die zowel kennis en ervaring hebben met wat er op papier staat als wat er in de praktijk gebeurt bij WIA en AOV beoordelingen als ook ter ondersteuning bij onverhoopt noodzakelijke juridische procedure(s).
FAQ
Ja, de manier waarop de belastbaarheid wordt vastgesteld, verschilt in de praktijk:
- WIA: Bij de WIA is een medische diagnose niet per se vereist. De verzekeringsarts beoordeelt of er stoornissen, beperkingen of handicaps zijn die een consistent geheel vormen en uw functioneren beïnvloeden.
- AOV: Verzekeraars bij een AOV vereisen in de praktijk vaak wel een medische diagnose om beperkingen aan te nemen. Hierbij is een "herkenbaar en benoembaar ziektebeeld" belangrijk, wat inhoudt dat de medische situatie objectief vastgesteld moet kunnen worden.
Nee, dit hangt af van de specifieke regeling:
- WIA: Zoals eerder genoemd, is een medische diagnose niet strikt noodzakelijk. De focus ligt op het vaststellen van consistente en plausibele beperkingen.
- AOV: Verzekeraars vragen bij AOV in de praktijk vaak om een medische diagnose om beperkingen te kunnen erkennen. Het is cruciaal dat de diagnose voldoet aan het criterium van een "herkenbaar en benoembaar ziektebeeld" zoals beschreven in uw polisvoorwaarden.
Als uw klachten mogelijk meerdere medische vakgebieden omvatten, is het belangrijk om te zorgen voor een volledige beoordeling van uw belastbaarheid. Bij het aanvragen van een expertise-onderzoek is het verstandig om een vraagstelling te hanteren die de expertisearts vraagt of hij/zij kan uitsluiten dat (een deel van) de klachten tot een ander medisch vakgebied behoren. Zo voorkomt u dat het belastbaarheidsonderzoek onvolledig is en uw zaak vertraging oploopt.
Was dit artikel nuttig?